Quand pratique-t-on une péridurale ?
Véritable révolution dans les cliniques et les maternités, la technique de l'anesthésie péridurale est aujourd'hui bien maîtrisée. Ainsi, plus de 90 % des femmes demandent à en bénéficier. Décrié par les puristes de l'accouchement naturel, ce mode analgésique semble malgré tout présenter plus d'avantages que d'inconvénients.
. Les avantages de la méthode
"La péridurale n'est pas systématique mais c'est une possibilité dont toute patiente doit être avertie", résume Charles Ingwer, anesthésiste.
Il s'agit d'introduire, après anesthésie locale, un cathéter dans l'espace péridural, en bas de la colonne vertébrale. Une fois poséle cathéter, qui reste en place durant tout l'accouchement, l'anesthésique est injecté et agit en dix à quinze minutes. La péridurale peut être prolongée si nécessaire (par exemple, pour engager une césarienne).
Analgésique plutôt qu'anesthésique, la péridurale possède bien d'autres avantages que la seule disparition de la douleur. "Elle permet en effet un accouchement plus harmonieux, précise Agnès Ménard, gynécologue accoucheur, moins fatigant, et facilite ainsi l'accès du père en salle d'accouchement". La récupération est plus rapide pour la mère, debout quatre à cinq heures après la naissance, comme pour l'enfant.
Et, bien sûr, elle permet une participation consciente et plus efficace de la maman. Tous les muscles fonctionnent, seule la transmission de la douleur est stoppée.
Quelques contre-indications
"Autant de raisons qui expliquent que, chez nous, environ 95 % des patientes demandent la péridurale, souligne le docteur Ingwer". Il existe cependant quelques contre-indications. Si la patiente présente une fièvre ou une infection cutanée dans la zone où on introduit le cathéter, le geste peut avoir des conséquences infectieuses graves (méningite).
Des affections neurologiques en cours d'évolution et certaines cardiopathies interdisent la pose d'une péridurale. L'alternative est alors le recours à des dérivés morphiniques, administrés en intraveineuse.
"Les allergies sont extrêmement rares, souligne l'anesthésiste. Et, dans l'ensemble, une anesthésie péridurale est moins risquée qu'une anesthésie générale." Restent quelques effets secondaires post-anesthésiques, comme parfois des migraines, et les risques infectieux et neurologiques liés à tout geste chirurgical.
Mise à la disposition de (presque) toutes les femmes qui accouchent en France, la péridurale nécessite un travail d'équipe et une participation active de la patiente. L'entretien préalable avec l'anesthésiste, qui doit permettre d'évaluer les risques, servira aussi à rassurer les plus inquiètes.
Sandra Mignot
Quand pratique t-on une épisiotomie?
Au moment de l'accouchement, le médecin accoucheur ou la sage-femme procède parfois à une épisiotomie, une incision volontaire de l'anneau vulvaire sur le périnée destinée à faciliter le passage de l'enfant. Cette intervention chirurgicale n'est pas systématique mais s'avère indispensable si le périnée de la mère, trop étroit, est mis à trop rude épreuve. Ceci afin de prévenir toute complication ultérieure qui résulterait de déchirures anarchiques...
. Faciliter le passage de l'enfant
"On pratique l'épisiotomie lorsque l'on se rend compte que l'orifice vulvaire est trop étroit pour laisser sortir le bébé, résume le Dr Virginie André-Lapabe, gynécologue; c'est-à-dire qu'on coupe, au dernier moment, dans les muscles périnéaux, en faisant une incision nette..."
L'épisiotomie est faite sans anesthésie, au moment d'une contraction ou d'un effort expulsif, en profitant de l'anesthésie physiologique que produit la pression de la tête du bébé sur les tissus. "Grâce à cet acte chirurgical, le médecin contrôle l'opération, précise la spécialiste; il évite toute déchirure anarchique qui serait difficile à recoudre et pourrait laisser de graves séquelles au niveau du périnée..." Aussitôt après l'expulsion du placenta, le médecin recoud les tissus sectionnés avec, la plupart du temps, des fils résorbables.
Des complications moindres après l'accouchement
Avant l'apparition de l'épisiotomie (une vingtaine d'années environ ), les femmes souffraient plus souvent de délabrement pelvien en raison des fortes pressions exercées sur le périnée au moment de l'accouchement.
"L'épisiotomie permet au contraire de conserver l'élasticité du périnée, note le médecin, et évite aux femmes de souffrir plus tard de problèmes de prolapsus, c'est-à-dire de descente d'organes... : un périnée abîmé par des déchirures multiples perd de sa solidité et finit par ne plus pouvoir retenir la vessie, le vagin et l'utérus à leur place dans le bas-ventre..." L'épisiotomie, suivie d'une solide rééducation, peut aussi limiter les risques d'incontinence urinaire, l'un des principaux troubles liés à l'accouchement.
"Non seulement une déchirure anarchique du périnée peut provoquer une incontinence urinaire mais également une incontinence anale, précise le médecin. En atteignant l'anus, c'est le sphincter anal qui risque d'être déchiré : les conséquences sont alors très graves..."
"L'épisiotomie est une pratique régulière, conclut la gynécologue, mais pas systématique car certaines femmes ont un périnée très élastique qui permet de laisser passer le bébé sans problème..." Les femmes à la peau fragile semblent plus prédisposées que d'autres à cette intervention...
Enfin, une épisiotomie pour une première naissance n'en implique pas nécessairement une autre pour un second accouchement : les tissus légèrement distendus gardant la "mémoire" du passage du bébé...
Bénédicte Bedouet
Césarienne : l'interview du docteur Pierre Zitoun, gynécologue accoucheur
Complément de l'article "Quand pratique-t-on une césarienne ?"
. Le terme de césarienne signifie "né par incision". Trop souvent envisagée comme une technique de confort pour la mère, selon le docteur Zitoun, cette intervention chirurgicale présente cependant des risques à ne pas négliger. Quelques précisions sur l'emploi de cette technique d'accouchement.
La césarienne représente-t-elle un danger ?
Pour le bébé, l'accouchement naturel est plus dangereux, mais pour la maman c'est l'inverse. Elle constitue, comme toute chirurgie, une "agression". Ainsi la mortalité maternelle est liée, dans 50 % des cas, à un accouchement par césarienne, que cela découle de l'intervention en elle-même, de ses complications ou des motifs qui en ont recommandé l'indication. Alors que ces accouchements ne représentent que 15 % du total des naissances. Dans tous les cas, il est donc important que la césarienne soit réservée à des accouchements pathologiques.
Quels sont les risques ?
Ce sont en fait les risques "classiques" liés à la chirurgie. Il existe tout d'abord un risque lié à l'anesthésie, surtout si elle est générale : allergie, arrêt respiratoire ou cardiaque... C'est pourquoi on préfèrera une anesthésie loco-régionale telle que la péridurale. Un risque opératoire d'hémorragie ou d'infection existe également. Ainsi qu'un risque post-opératoire de phlébite ou d'embolie pulmonaire à ne pas négliger.
Quel mode d'anesthésie est-il préférable ?
L'anesthésie péridurale est de loin la plus pratiquée pour la césarienne. Elle nécessite 15 à 20 minutes pour son installation et accorde une efficacité tout à fait suffisante pour l'intervention. Elle permet à la patiente de vivre l'instant de la naissance et elle est moins nocive pour le bébé. Très fréquemment employée à une dose légère au cours de l'accouchement, l'action de la péridurale est renforcée si une césarienne est décidée en cours de travail. La rachianesthésie est un mode anesthésique d'installation plus rapide mais aussi plus brutale. Sa durée est limitée (environ deux à trois heures), et elle ne peut pas être prolongée. L'anesthésie générale est de moins en moins utilisée en raison des risques précédemment évoqués. Elle est aussi beaucoup moins adaptée : elle risque d'endormir l'enfant si l'extraction est trop lente et le vécu pour la mère est beaucoup moins satisfaisant.
Combien de temps dure l'opération ?
Certains praticiens sont plus rapides que d'autres. Mais il importe surtout d'être précis et méticuleux, notamment pour la fermeture de l'utérus. La durée habituelle est d'environ trente à quarante-cinq minutes. En cas de complication, cela peut dépasser une heure, mais c'est très rare. Actuellement, l'utilisation de nouvelles techniques permet même d'agir en 15 minutes, toutes sutures faites !
Une césarienne prévue à l'avance est-elle plus sûre qu'une césarienne décidée en urgence ?
Dans les deux cas, des difficultés spécifiques peuvent être rencontrées. Si la césarienne est entamée avant le travail, l'utérus est souvent plus épais, plus hémorragique. L'extraction du bébé, placé plus haut, peut s'avérer délicate. Si l'intervention est décidée après le déclenchement du travail, elle expose davantage la maman aux complications infectieuses.
Le papa peut-il assister à l'accouchement ?
A priori, rien ne s'y oppose : les champs opératoires dissimulent le site de l'intervention à la vue du papa. Et si la femme est sous anesthésie péridurale, il représente pour elle une présence importante. Mais certains obstétriciens s'opposent à la présence du père dans le bloc opératoire craignant sa réaction face à une éventuelle complication. Cela conserve au geste son côté médical et contribue à lui éviter de prendre un caractère trop banal.
Sandra Mignot
Véritable révolution dans les cliniques et les maternités, la technique de l'anesthésie péridurale est aujourd'hui bien maîtrisée. Ainsi, plus de 90 % des femmes demandent à en bénéficier. Décrié par les puristes de l'accouchement naturel, ce mode analgésique semble malgré tout présenter plus d'avantages que d'inconvénients.
. Les avantages de la méthode
"La péridurale n'est pas systématique mais c'est une possibilité dont toute patiente doit être avertie", résume Charles Ingwer, anesthésiste.
Il s'agit d'introduire, après anesthésie locale, un cathéter dans l'espace péridural, en bas de la colonne vertébrale. Une fois poséle cathéter, qui reste en place durant tout l'accouchement, l'anesthésique est injecté et agit en dix à quinze minutes. La péridurale peut être prolongée si nécessaire (par exemple, pour engager une césarienne).
Analgésique plutôt qu'anesthésique, la péridurale possède bien d'autres avantages que la seule disparition de la douleur. "Elle permet en effet un accouchement plus harmonieux, précise Agnès Ménard, gynécologue accoucheur, moins fatigant, et facilite ainsi l'accès du père en salle d'accouchement". La récupération est plus rapide pour la mère, debout quatre à cinq heures après la naissance, comme pour l'enfant.
Et, bien sûr, elle permet une participation consciente et plus efficace de la maman. Tous les muscles fonctionnent, seule la transmission de la douleur est stoppée.
Quelques contre-indications
"Autant de raisons qui expliquent que, chez nous, environ 95 % des patientes demandent la péridurale, souligne le docteur Ingwer". Il existe cependant quelques contre-indications. Si la patiente présente une fièvre ou une infection cutanée dans la zone où on introduit le cathéter, le geste peut avoir des conséquences infectieuses graves (méningite).
Des affections neurologiques en cours d'évolution et certaines cardiopathies interdisent la pose d'une péridurale. L'alternative est alors le recours à des dérivés morphiniques, administrés en intraveineuse.
"Les allergies sont extrêmement rares, souligne l'anesthésiste. Et, dans l'ensemble, une anesthésie péridurale est moins risquée qu'une anesthésie générale." Restent quelques effets secondaires post-anesthésiques, comme parfois des migraines, et les risques infectieux et neurologiques liés à tout geste chirurgical.
Mise à la disposition de (presque) toutes les femmes qui accouchent en France, la péridurale nécessite un travail d'équipe et une participation active de la patiente. L'entretien préalable avec l'anesthésiste, qui doit permettre d'évaluer les risques, servira aussi à rassurer les plus inquiètes.
Sandra Mignot
Quand pratique t-on une épisiotomie?
Au moment de l'accouchement, le médecin accoucheur ou la sage-femme procède parfois à une épisiotomie, une incision volontaire de l'anneau vulvaire sur le périnée destinée à faciliter le passage de l'enfant. Cette intervention chirurgicale n'est pas systématique mais s'avère indispensable si le périnée de la mère, trop étroit, est mis à trop rude épreuve. Ceci afin de prévenir toute complication ultérieure qui résulterait de déchirures anarchiques...
. Faciliter le passage de l'enfant
"On pratique l'épisiotomie lorsque l'on se rend compte que l'orifice vulvaire est trop étroit pour laisser sortir le bébé, résume le Dr Virginie André-Lapabe, gynécologue; c'est-à-dire qu'on coupe, au dernier moment, dans les muscles périnéaux, en faisant une incision nette..."
L'épisiotomie est faite sans anesthésie, au moment d'une contraction ou d'un effort expulsif, en profitant de l'anesthésie physiologique que produit la pression de la tête du bébé sur les tissus. "Grâce à cet acte chirurgical, le médecin contrôle l'opération, précise la spécialiste; il évite toute déchirure anarchique qui serait difficile à recoudre et pourrait laisser de graves séquelles au niveau du périnée..." Aussitôt après l'expulsion du placenta, le médecin recoud les tissus sectionnés avec, la plupart du temps, des fils résorbables.
Des complications moindres après l'accouchement
Avant l'apparition de l'épisiotomie (une vingtaine d'années environ ), les femmes souffraient plus souvent de délabrement pelvien en raison des fortes pressions exercées sur le périnée au moment de l'accouchement.
"L'épisiotomie permet au contraire de conserver l'élasticité du périnée, note le médecin, et évite aux femmes de souffrir plus tard de problèmes de prolapsus, c'est-à-dire de descente d'organes... : un périnée abîmé par des déchirures multiples perd de sa solidité et finit par ne plus pouvoir retenir la vessie, le vagin et l'utérus à leur place dans le bas-ventre..." L'épisiotomie, suivie d'une solide rééducation, peut aussi limiter les risques d'incontinence urinaire, l'un des principaux troubles liés à l'accouchement.
"Non seulement une déchirure anarchique du périnée peut provoquer une incontinence urinaire mais également une incontinence anale, précise le médecin. En atteignant l'anus, c'est le sphincter anal qui risque d'être déchiré : les conséquences sont alors très graves..."
"L'épisiotomie est une pratique régulière, conclut la gynécologue, mais pas systématique car certaines femmes ont un périnée très élastique qui permet de laisser passer le bébé sans problème..." Les femmes à la peau fragile semblent plus prédisposées que d'autres à cette intervention...
Enfin, une épisiotomie pour une première naissance n'en implique pas nécessairement une autre pour un second accouchement : les tissus légèrement distendus gardant la "mémoire" du passage du bébé...
Bénédicte Bedouet
Césarienne : l'interview du docteur Pierre Zitoun, gynécologue accoucheur
Complément de l'article "Quand pratique-t-on une césarienne ?"
. Le terme de césarienne signifie "né par incision". Trop souvent envisagée comme une technique de confort pour la mère, selon le docteur Zitoun, cette intervention chirurgicale présente cependant des risques à ne pas négliger. Quelques précisions sur l'emploi de cette technique d'accouchement.
La césarienne représente-t-elle un danger ?
Pour le bébé, l'accouchement naturel est plus dangereux, mais pour la maman c'est l'inverse. Elle constitue, comme toute chirurgie, une "agression". Ainsi la mortalité maternelle est liée, dans 50 % des cas, à un accouchement par césarienne, que cela découle de l'intervention en elle-même, de ses complications ou des motifs qui en ont recommandé l'indication. Alors que ces accouchements ne représentent que 15 % du total des naissances. Dans tous les cas, il est donc important que la césarienne soit réservée à des accouchements pathologiques.
Quels sont les risques ?
Ce sont en fait les risques "classiques" liés à la chirurgie. Il existe tout d'abord un risque lié à l'anesthésie, surtout si elle est générale : allergie, arrêt respiratoire ou cardiaque... C'est pourquoi on préfèrera une anesthésie loco-régionale telle que la péridurale. Un risque opératoire d'hémorragie ou d'infection existe également. Ainsi qu'un risque post-opératoire de phlébite ou d'embolie pulmonaire à ne pas négliger.
Quel mode d'anesthésie est-il préférable ?
L'anesthésie péridurale est de loin la plus pratiquée pour la césarienne. Elle nécessite 15 à 20 minutes pour son installation et accorde une efficacité tout à fait suffisante pour l'intervention. Elle permet à la patiente de vivre l'instant de la naissance et elle est moins nocive pour le bébé. Très fréquemment employée à une dose légère au cours de l'accouchement, l'action de la péridurale est renforcée si une césarienne est décidée en cours de travail. La rachianesthésie est un mode anesthésique d'installation plus rapide mais aussi plus brutale. Sa durée est limitée (environ deux à trois heures), et elle ne peut pas être prolongée. L'anesthésie générale est de moins en moins utilisée en raison des risques précédemment évoqués. Elle est aussi beaucoup moins adaptée : elle risque d'endormir l'enfant si l'extraction est trop lente et le vécu pour la mère est beaucoup moins satisfaisant.
Combien de temps dure l'opération ?
Certains praticiens sont plus rapides que d'autres. Mais il importe surtout d'être précis et méticuleux, notamment pour la fermeture de l'utérus. La durée habituelle est d'environ trente à quarante-cinq minutes. En cas de complication, cela peut dépasser une heure, mais c'est très rare. Actuellement, l'utilisation de nouvelles techniques permet même d'agir en 15 minutes, toutes sutures faites !
Une césarienne prévue à l'avance est-elle plus sûre qu'une césarienne décidée en urgence ?
Dans les deux cas, des difficultés spécifiques peuvent être rencontrées. Si la césarienne est entamée avant le travail, l'utérus est souvent plus épais, plus hémorragique. L'extraction du bébé, placé plus haut, peut s'avérer délicate. Si l'intervention est décidée après le déclenchement du travail, elle expose davantage la maman aux complications infectieuses.
Le papa peut-il assister à l'accouchement ?
A priori, rien ne s'y oppose : les champs opératoires dissimulent le site de l'intervention à la vue du papa. Et si la femme est sous anesthésie péridurale, il représente pour elle une présence importante. Mais certains obstétriciens s'opposent à la présence du père dans le bloc opératoire craignant sa réaction face à une éventuelle complication. Cela conserve au geste son côté médical et contribue à lui éviter de prendre un caractère trop banal.
Sandra Mignot
